De eed van Hypocrates en medische professionaliteit

Dankzij internet is er veel informatie beschikbaar over lage schildklierfunctie, hypothyreoïdie, informatie die de patiënt, als empowered patient, kan voorleggen aan de arts opdat de juiste diagnose kan worden gesteld en een adequate behandeling kan worden gevolgd.

Patiënten worden nog te vaak weggestuurd met de boodschap dat het wel ‘tussen de oren’ zal zitten, dat het geen schildklierprobleem kan zijn omdat de TSH-waarde normaal is of dat persisterende klachten geen gevolg kunnen zijn van de gebruikte medicatie omdat men goed is ingesteld.

Maar het is de patiënt die uiteindelijk de expert is wat betreft het functioneren van zijn of haar lichaam. Hij of zij voelt wat er lichamelijk of geestelijk mis is en dat kan iets heel anders zijn dan wat het laboratorium meet.

Complementaire artsen zullen meer geneigd zijn om hetgeen de patiënt voelt serieus te nemen, ook als dat niet wordt bevestigd door laboratoriumuitslagen, terwijl reguliere artsen daar blind op varen.

Complementair of regulier, iedere arts heeft de plicht om gezondheid te bevorderen en lijden te verlichten. Dat zweert/belooft iedere medische student op het moment dat hij of zij de artsenbevoegdheid krijgt door het afleggen van de artseneed, welke is gebaseerd op de eed van Hippocrates uit ca. 400 voor Chr. Hij zweert/belooft verder: Ik stel het belang van de patiënt voorop en eerbiedig zijn opvattingen
Ik zal de geneeskundige kennis van mijzelf en anderen bevorderen

De arts en de patiënt hebben uiteindelijk hetzelfde doel: gezondheid bevorderen, de arts is dat zelfs verplicht krachtens de eed. Informatie die de patiënt aandraagt, via internet of anderszins verkregen, kan bijdragen aan hetgeen de arts heeft gezworen of beloofd, namelijk de geneeskundige kennis van de arts en anderen bevorderen.

De volledige tekst van de eed van Hippocrates luidt:

Ik zweer/beloof dat ik de geneeskunst zo goed als ik kan zal uitoefenen ten dienste van mijn medemens. Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten. Ik stel het belang van patiënten voorop en eerbiedig zijn opvattingen. Ik zal aan de patiënt geen schade doen. Ik luister en zal hem goed inlichten. Ik zal geheim houden wat mij is toevertrouwd. Ik zal de geneeskundige kennis van mijzelf en anderen bevorderen. Ik erken de grenzen van mijn mogelijkheden. Ik zal mij open en toetsbaar opstellen, en ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving. Ik zal de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen. Ik maak geen misbruik van mijn medische kennis, ook niet onder druk. Ik zal zo het beroep van arts in ere houden. Zo waarlijk helpe mij God almachtig / Dat beloof ik.

De arts zal mogelijk tegenwerpen dat hij of zij gebonden is aan protocollen bij de diagnosticering en behandeling van ziekten. Dat is waar, maar in mei 2007 verscheen een manifest van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst (KNMG Manifest) en het is interessant om te lezen wat daarin staat over de grenzen van medisch professionele autonomie.
De individuele arts is weliswaar gebonden aan gedragsregels, standaarden, richtlijnen en protocollen maar er is ook ‘vrijheid in gebondenheid’: de arts kan zonodig afwijken van de standaard.

Maar professionaliteit is ook het vermogen van de arts om, gebaseerd op deskundigheid, voorbij de standaardisatie adequaat te reageren op het unieke van een situatie. Artsen hebben de plicht om zo nodig te beslissen of afgeweken moet worden van de standaard. Als de arts van de standaard afwijkt zal hij zich daarover moeten kunnen verantwoorden, gebaseerd op zorginhoudelijke deskundigheid en – argumentatie. Medisch professionele autonomie is in die zin dan ook ‘vrijheid in gebondenheid’ en maakt deel uit van de professionele verantwoordelijkheid.

Tekst: Anneke Spaaks

knmg.artsennet.nl/.../knmgpublicaties/KNMGpublicatie/Medische-professionaliteit-KNMG-manifest-2007.htm

Back to top

Diagnose en behandeling

Voor de behandeling van hypothyreoïdie door huisartsen in Nederland is de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen algemeen aanvaard. Deze Standaard kunt  u vinden op: http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/M31_std.htm

Volgens de Standaard Schildklieraandoeningen is bepaling van het TSH dé screeningtest voor de schildklierfunctie. Een normale TSH-concentratie sluit een schildklierfunctiestoornis praktisch uit. Een afwijkende uitslag is reden voor verdere diagnostiek (p. 361).
De behandeling van hypothyreoïdie bestaat uit substitutie met levothyroxine
(p. 364).

De Artsenvereniging voor Biologische en Natuurlijke Geneeskunde (ABNG-2000) hanteert de volgende richtlijnen, die in feite een aanvulling zijn op de NHG-Standaard.

ABNG-2000 richtlijnen Hypothyreoïdie
Voor de behandeling van Hypothyreoïdie door huisartsen in Nederland is “de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen” algemeen aanvaard. De in deze standaard gegeven richtlijnen bevatten de volgende aandachtspunten, hier gerubriceerd a-f, die aanleiding gaven de ABNG-2000 richtlijnen op te stellen, die in feite een aanvulling zijn op de NHG Standaard:
a/  dat Hypothyreoïdiepatiënten tijdens de behandeling met levothyroxine (thyrax) nog klachten kunnen hebben ondanks het feit dat zij normale TSH-waarden hebben;
b/ dat een uitgesproken beeld (van Hypothyreoïdie) met klassieke symptomen in de praktijk zeldzaam is;
c/ dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen;
d/ dat het persoonlijk inzicht van de huisarts een belangrijk aspect is bij alle richtlijnen, zodat afwijken van de richtlijn in een concrete situatie te rechtvaardigen is via beredeneerde afweging van de relevante factoren;
e/ dat de dosis van schildklierhormoon verhoogd kan worden als de patiënt een normale TSH-spiegel heeft, maar niet klachtenvrij is en dat deze procedure herhaald moet worden totdat de patiënt klachtenvrij is.
f/ dat patiënten toch klachten kunnen blijven houden, ondanks een optimale behandeling (met levothyroxine), in het bijzonder een vermindering van neurocognitieve functies.

Conclusie: de behandeling van Hypothyreoïdie met levothyroxine (thyrax) uitsluitend op basis van de TSH bepaling leidt weliswaar tot normalisering van TSH waarden, maar niet steeds tot verdwijnen van de Hypothyreoïdie-klachten, zodat patiënt en arts naar bevind van zaken en beredeneerd kunnen afwijken van de NHG standaard richtlijnen.

Ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van Hypothyreoïdie zijn er in verband met bovengenoemde punten, kleine verschillen tussen de NHG richtlijnen en die van de ABNG-2000.

ABNG-2000 richtlijnen, aanvullend op de NHG richtlijnen
(ad a) In die gevallen waarbij Hypothyreoïdiepatiënten ondanks synthetisch levothyroxine (thyrax) gebruik en normale TSH waarden niet klachtenvrij zijn, is een aanvullende behandeling met natuurlijk schildklierhormoon te overwegen.
(ad b) Het is mogelijk dat ondanks normale hormoonspiegels in het bloed toch Hypothyreoïdie bestaat (zie ook punt e),
(ad c) Indien thyraxgebruik tot extra klachten aanleiding geeft, verdient het voorschrijven van natuurlijk schildklierhormoon overweging.
(ad d) Het persoonlijk inzicht van de ABNG-2000-arts is een belangrijk aspect, zodat afwijken van de NHG-richtlijn in een concrete situatie te rechtvaardigen is via beredeneerde afweging van de relevante factoren. In alle gevallen waarin schildklierhormoon wordt voorgeschreven dient tijdens en vóór aanvang van de therapie bloedonderzoek te worden verricht volgens de gangbare regels.    
(ad e) Ook indien de TSH waarden door het gebruik van natuurlijk hormoon “normaal” zijn geworden, dient de dosering te worden gebaseerd op het klachtenpatroon, precies zoals ook in de NHG standaard wordt aangegeven.
(ad f) Hypothyreoïdie patiënten die ondanks een optimale behandeling (met levothyroxine), toch klachten blijven houden, in het bijzonder een vermindering van neurocognitieve functies, kunnen baat hebben bij een behandeling met natuurlijk (i.c. dierlijk-) schildklierhormoon.

Overwegingen
Dat monotherapie van hypothhyreoidie met levothyroxine niet altijd tot het gewenste klinische resultaat leidt, is een bekend probleem. Er is daarom nogal veel vergelijkend onderzoek gedaan waarin deze behandeling vergeleken werd met een combinatie liothyroxine + levothyroxine (T3/T4). De resultaten van de diverse studies zijn niet eensluidend (1-4). Volgens Wiersinga leidt monotherapie met T4 in 10% van de behandelingen niet tot het gewenste klinische resultaat en zou een studie moeten worden opgezet waarin de combinatie van T4 + T3 slow release bij deze groep patiënten wordt onderzocht (5). Een slow release eigenschap van T3 voorkomt hoge pieken en nachtelijke Hypothyreoïdie met de daarbij behorende ongewenste verschijnselen. Hennemann et al. stelde met dierproeven vast dat deze bijwerkingen van T3 niet optreden wanneer slow release T3 wordt gebruikt (6).
Natuurlijk schildklierpoeder waarin o.a. T3 aan eiwit gebonden is, biedt eveneens het voordeel van geleidelijke afgifte aan de weefsels en bevat bovendien T2 en T1 in verschillende vormen. Er is te weinig bekend over de effecten van deze laatstgenoemde componenten om te concluderen dat deze geen enkel hormonaal of ander effect hebben.

Dat mensen met normale schildklierparameters in het bloed, al dan niet na een T4 behandeling, toch (nog) Hypothyreoïdie kunnen hebben is een tweede omstreden punt. Baisier et al. doen de aanbeveling om een behandeling met natuurlijk schildklierhormoon te starten bij patiënten met symptomen die zouden kunnen wijzen op Hypothyreoïdie, ondanks een normale uitslag van de gebruikelijke schildkliertests. De auteur onderzocht het resultaat van de behandeling bij 40 elders met T4 voorbehandelde patiënten en bij 298 onbehandelde patiënten. In beide met natuurlijk schildklier hormoon behandelde groepen trad een vergelijkbare klinische verbetering op (7).
Volgens prof dr. W M. Wiersinga, die  op verzoek van de IGZ in 2007 een rapport opstelde waarin het standpunt van de Nederlandse Internistenvereniging is neergelegd, is behandeling met schildklierhormoon alleen aangewezen bij een biochemisch aangetoond tekort aan schildklierhormoon d.m.v. TSH en FT4 bepalingen (8).
Wiersinga verwerpt in dit rapport het onderzoek van Baisier op basis van een gerandomiseerd dubbelblind, placebo gecontroleerd onderzoek van Pollock et al.(9). Uit dit onderzoek bij patiënten met symptomen van Hypothyreoïdie maar met normale laboratoriumwaarden wat betreft de schildklierdiagnostiek blijkt, dat T4 behandeling niet effectiever is t.a.v. het cognitief functioneren en psychologische welbevinden, dan placebobehandeling. Echter, Wiersinga ziet hier over het hoofd dat Baisier zijn patiënten met natuurlijk hormoon behandelde. Het onderzoek van Pollock et al. is dus in dezen niet relevant. Het is de ervaring, niet alleen van ABNG-2000-artsen, maar ook van Wiersinga zelf, dat juist de psychische symptomen niet weggenomen worden door T4. In het onder (5) gerefereerde artikel schrijft Wiersinga namelijk dat 10% van de Hypothyreoïdiepatiënten onvoldoende klinisch resultaat ervaren met T4 en dat dit de groep met psychische klachten betreft. In het verslag van het ABNG -symposium dd. 9 maart 2007 wordt op pagina 6 deze discrepantie beschreven. Er werd toen voor patiënten met klinische Hypothyreoïdieverschijnselen zonder afwijkende laboratoriumwaarden de naam: atypische Hypothyreoïdie voorgesteld. Niet te verwarren met subklinische hypothreoidie, welke naam betrekking heeft op patiënten met minimaal afwijkende bloedwaarden en nauwelijks of geen klinische Hypothyreoïdie verschijnselen (10).

Slotconclusie

Er is geen onderzoek waaruit onweerlegbaar blijkt dat kwalitatief stabiel, natuurlijk schildklierhormoon niet geschikt is bij de behandeling van Hypothyreoïdie. Evenmin is onweerlegbaar aangetoond dat natuurlijk hormoon superieur is t.o.v. het synthetische product, wel zijn er aanwijzingen in die richting.
Vergelijkend onderzoek tussen natuurlijk en synthetisch schildklierhormoon is de laatste drie decennia uit economische overwegingen niet meer verricht, terwijl de kwaliteit van het natuurlijk product aanzienlijk is verbeterd.

1. The International Hormone Society, Physician Consensus, http://intlhormonesociety.org/index.php?option=com_content&task=view&id=37&Itemid=71&tomHack_idp=1
2. Hertoghe T, Lo Cascio A, Hertoghe J. Considerable improvement of hypothyroid symptoms with two combined T3-T4 medications in patients still symptomatic with thyroxine treatment alone. Anti aging medicine, Ed. German Society of Anti-aging Medicine-Verlag; 2003-2004: 32-43.
3. Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkovicius R, Prange A J. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med 1999; 340: 424-9.
4. Bunevicius, R., N. Jakubonien, et al. (2002). "Thyroxine vs thyroxine plus triiodothyronine in treatment of hypothyroidism after thyroidectomy for Graves' disease." Endocrine 18(2): 129-33.
5. Wiersinga, Eur J Endocrinol 2009 Dec;161(6):955-9. Epub 2009 Oct 6
6. Hennemann, G., R. Docter, et al. (2004). "Thyroxine plus low-dose, slow-release triiodothyronine replacement in hypothyroidism: proof of principle." Thyroid 14(4): 271-5.
7. Baisier W V, Hertoghe J, Eeckhaut W, Thyroid Insufficiency. Is Thyroxine the Only Valuable Drug? J Nutrit and Environ Medicine 2001, Vol. 11, No. 3 : Pages 159-66.
8. Wiersinga W.M, Standpunt NIV inzake Aanbevelingen ABNG, 12 januari 2007 (ongepubliceerd).
9. Pollock MA, Sturrock A, Marshall K et al. Thyroxine treatment in patients with symptoms of hypothyroidism but thyroid function tests within the reference range: randomised bouble blind placebo controlled crossover trial. Brit Med J 2001;323:891-95.
10. Symposium ABNG-2000 op 9 maart 2007 in hotel Mercure te Bunnik, o.l.v. Linschoten R,  verslag middagprogramma, door Kunst L.

Voor de Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen van de Nederlandsche Internisten Vereeniging (NIV) zie: http://www.internisten.nl/uploads/j5/Pk/j5PkxeDLXwGlL3cFaxJB5A/Schildklierfunctiestoornissen-DEFINITIEF-mei-2007.pdf

Back to top

Dankbare patiënten redden beroepspraktijk van Dr. Skinner

Tekst: Anneke Spaaks

In de Daily Mail van 8 januari 2008 stond een uitgebreid artikel over Dr. Gordon Skinner die door de General Medical Council uit zijn beroepspraktijk gezet dreigde te worden. In november 2007 verscheen hij voor de General Medical Council op beschuldiging van het roekeloos voorschrijven van schildklierhormonen aan patiënten. Volgens de protocollen mogen deze medicijnen alleen voorgeschreven worden aan patiënten wier TSH-niveaus buiten de normale range liggen. Dr. Skinner is het echter niet eens met de officiële definitie van wat “normaal” is. Hij is ervan overtuigd dat veel patiënten, hoewel hun bloedtesten binnen de normaalrange blijven, schildklierhormonen behoeven. Bovendien weigert hij om alleen op een bloedtest te vertrouwen en kijkt hij naar andere factoren, zoals symptomen. Deze benadering is hoogst controversieel in Engeland (en niet alleen daar!)
Honderden patiënten van Dr. Skinner zonden getuigenissen naar de General Medical Council en een tiental van hen verscheen voor het onderzoekspanel om te getuigen ten gunste van Dr. Skinner.
Ina Whillam vertelde hoe haar arts haar diagnosticeerde als lijdend aan het chronisch vermoeidheidssyndroom en haar zei dat zij daarmee moest leren leven. Haar TSH was normaal en haar eigen veronderstelling dat zij een onderactieve schildklier had moest zij maar uit haar hoofd zetten. Ina was ernstig vermoeid, kon nauwelijks uit bed komen, kon niet werken wat tot een enorme bankschuld leidde, waardoor zij uiteindelijk gedwongen werd om haar huis te verkopen. In 2003 bezocht zij Dr. Skinner die haar vertelde dat haar lichaam schildklierhormonen nodig had. Dankzij de behandeling zijn al haar klachten verdwenen.
Della Rhodes, een zakenvrouw en hoofd van een groot bedrijf, beschreef hoe zij plotseling extreem vermoeid werd en het steeds moeilijker vond om belangrijke beslissingen in haar werk te nemen. Volgens haar dokter moest ze naar de Weight Watchers en aan gymnastiek gaan doen. Ze vertelde hoe Dr. Skinner de eerste persoon was die werkelijk naar haar luisterde en haar schildklier met succes behandelde.
Paul Shopland vertelde hoe zijn zoon Chris, op zijn negende gediagnosticeerd als chronisch vermoeid, tien jaar van zijn leven verloor. Een jaar nadat Dr. Skinner startte met hormoontherapie waren zijn klachten verdwenen. Hij beklimt nu bergen.
Een bizarre situatie: een dokter wiens carrière geruïneerd dreigde te worden omdat hij honderden patiënten geholpen heeft die, totdat zij hem opzochten, vreesden dat er geen enkele hoop op verbetering was.
En toch durfde professor Weetman, voorzitter van de British Thyroid Association, opgeroepen om als deskundige te getuigen tegen Dr. Skinner, te verklaren dat de meeste van deze patiënten in werkelijkheid leden aan een somatoforme stoornis.
Hun symptomen waren vooral psychologisch,  de thyroxine werkte als een soort placebo!
Volgens professor Weetman kan het gevaarlijk zijn om iemand te behandelen met normale bloedwaarden. Maar wat is normaal? Eén van de patiënten die voor Dr. Skinner getuigde verklaarde dat hij in Duitsland een onderactieve schildklier had, maar dat hij in Engeland, waar de TSH-normaalwaarden anders liggen, gezond werd verklaard. Het verschil in TSH-waarden tussen Engeland en Amerika is zelfs nog groter. In Engeland geldt een TSH tussen 0.5 en 5 als normaal, terwijl in Amerika de range 0.3 tot 3.0 is, wat impliceert dat er in Amerika veel meer schildklierpatiënten zijn. (In Nederland geldt als meest gebruikelijke normaalrange 0.4 tot 4.0, dit varieert
enigszins per laboratorium).
De uitslag van de behandeling van de aanklacht tegen Dr. Skinner luidde dat hij schuldig werd bevonden aan “roekeloos voorschrijven” en “aangetast vermogen om te praktiseren.” Hem werd echter wel toegestaan om door te gaan met het behandelen van zijn patiënten op de manier zoals hij gewend was met die restrictie, dat hij alleen nieuwe patiënten mag aannemen als ze verwezen zijn door een arts en dat zijn klinische procedures in de komende drie jaar ieder half jaar door de Council gecontroleerd moeten worden. Een hoogst verwarrende uitspraak. Duidelijk moge echter zijn dat de dankbare patiënten van Dr. Skinner vooralsnog zijn beroepspraktijk gered hebben en dat de uitspraak een stap is in de richting van de onhoudbaarheid van de TSH-test als “gouden standaard”.

Back to top

Artsen op YouTube

Op initiatief van Mary Shomon zijn er in januari 2011 - Thyroid Awareness Month - filmpjes op You Tube geplaatst van artsen die de reguliere behandeling van schildklierpatiënten bekritiseren. De filmpjes zijn te bekijken via deze link:
http://iamthefaceofthyroiddisease.org/category/thyroid-practitioners/

Back to top